En vårdtagare inom hemsjukvården i Tibro kommun begick självmord tidigare i år. I början av maj anmälde Tibro kommun händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria. Nu gör kommunen även en anmälan enligt Lex Sarah, eftersom kommunens utredning visat på uppenbara brister i hanteringen av ärendet.
Den genomförda utredningen visar bland annat att det finns brister i informationsutbytet mellan kommunens olika personalgrupper och mellan kommunens och sjukvårdens personal. En annan brist är att handlingsplaner och samverkansmöten saknats. Eftersom liknande brister framkommit i ett annat Lex Sarah-ärende anser kommunen att ett allvarligt missförhållande föreligger.
Tibro kommun vidtar en rad åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar. Det tas fram rutiner och instruktioner för personal som möter vårdtagare med psykisk ohälsa där risk för självmord och självmordsförsök bedöms föreligga och flera kompetenshöjande insatser kommer att genomföras. Vidare genomförs ett långsiktigt, kommunövergripande arbete med att stärka kunskapen om psykisk ohälsa och suicid, d v s självmordstankar, självmordsförsök och självmord, hos alla medarbetare i Tibro kommun.